LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)

  1. DEFINISI

Istilah-istilah dengan huruf kapital dalam Lembar Persetujuan ini, kecuali didefiniskan lain dalam Lembar Persetujuan ini, memiliki arti sebagaimana didefinisikan dalam Syarat dan Ketentuan Rata.id yang dapat diakses pada www.rata.id.

  1. ALIGNER DAN MANFAAT PENGGUNAAN ALIGNER
  • Aligner merupakan alat perata gigi modern yang transparan yang berbahan plastik. Aligner dapat dibuka pasang yang betujuan untuk menggeser gigi secara bertahap guna memperbaiki penampilan dari segi estetika gigi. Penggunaan Aligner dimaksudkan untuk memberikan perawatan yang lebih efisien, cepat, dan mudah dibandingkan dengan terapi ortodontik konvensional ‘kawat gigi’. Selain itu manfaat yang bisa didapatkan dengan menggunakan Aligner, antara lain:
  1. Aligner bersifat transparan, sehingga tidak mudah terlihat oleh orang-orang disekitar anda pada saat digunakan;
  2. tidak ada goresan atau gesekan dari kawat atau behel, sehingga Aligner lebih nyaman digunakan dibandingkan dengan kawat gigi konvesional;
  3. meratakan gigi lebih cepat daripada terapi ortodontik konvesional ‘kawat gigi’; dan
  4. Aligner bisa dibuka pasang, sehingga anda bisa makan, minum, menggosok gigi, dan menggunakan benang gigi (floss) dengan bebas.
  • Untuk dapat mencapai manfaat sebagaimana dimaksud di atas, anda harus menggunakan Aligner sesuai dengan instruksi petunjuk penggunaan Aligner. Selain manfaat positif dari penggunaan Aligner, sama seperti perawatan kesehatan lainnya, perawatan ortodontik dengan Aligner juga memiliki limitasi dan Potensi Risiko. Umumnya Potensi Risiko penggunaan Aligner jarang menjadi masalah serius yang mengakibatkan pembatalan perawatan dengan Aligner, namun, anda harus mempertimbangkan permasalahan tersebut dengan berkonsultasi dengan Dokter Gigi yang disediakan melalui Situs atau dokter gigi pribadi anda.
  1. POTENSI RESIKO

Sehubungan dengan penggunaan Aligner, terdapat potensi risiko yang harus saya pertimbangkan, yakni sebagai berikut:

  1. Jangka waktu perawatan dengan Aligner terkadang dapat melebihi estimasi. Ketidakpatuhan terhadap instruksi yang direkomendasikan, penggunaan Aligners kurang dari 22 jam setiap harinya selama 1 (satu) minggu, kesalahan dalam pemasangan Aligner, pertumbuhan tulang yang berlebihan, buruknya kebersihan mulut, dapat memperpanjang jangka waktu perawatan dengan Aligners, dimana hal tersebut dapat menambah biaya dan jangka waktu perawatan Aligner.
  2. Bentuk gigi yang tidak biasa juga dapat menambah jangka waktu perawatan, sebagai contoh, ‘short clinical crowns’ dapat menyebabkan kurangnya retensi antara Aligner dengan gigi, sehingga dapat memperlambat atau tidak menggerakan gigi.
  3. Lubang gigi, karies, tanda permanen pada gigi (while spots), atau radang gusi dapat terjadi jika kebersihan mulut tidak dijaga, baik sehubungan dengan penggunaan Aligner atau tidak.
  4. Walaupun jarang terjadi, penggunaan Aligner mungkin dapat menimbulkan rasa nyeri di gusi, pipi, lidah dan bibir.
  5. Pada awal penggunaan, Aligner dapat mempengaruhi kemampuan berbicara anda untuk sementara. Pengguna Aligner pada umumnya dapat beradaptasi dengan cepat dalam menggunakan Alginer dan sangat jarang bahwa gangguan berbicara pengguna Aligner berlangsung dalam jangka waktu yang lama.
  6. Selama menggunakan Aligner, anda dapat mengalami peningkatan air liur atau kekeringan pada mulut. Terkadang pengobatan tertentu dapat meningkatkan efek ini.
  7. Dalam hal crowding, IPR atau dikenal sebagai ‘reduksi interproksimal’ (pengurangan lebar gigi), mungkin diperlukan untuk memberikan cukup ruang utuk pergerakan gigi. Hal ini bukanlah bagian dari perawatan dengan Aligner dan jika diperlukan, maka hal tersebut harus dilakukan oleh dokter gigi anda.
  8. Segala konsumsi obat dan kondisi medis anda dapat mempengaruhi perawatan dengan Aligner.
  9. Walaupun jarang, alergi terhadap material yang digunakan selama perawatan dengan Aligner dapat terjadi.
  10. Gigi sensitif dan sedikit goyang dapat terjadi selama perawatan dengan Aligner, yang mana hal ini disebabkan karena gigi anda digerakan ke posisi baru, namun setelah penggunaan penahan gigi (retainer) gigi anda akan kembali normal.
  11. Dalam beberapa kasus, perawatan dengan Aligner dapat berpengaruh pada tulang rahang dan gusi yang merupakan penyangga gigi, dimana tulang rahang dan gusi dapat terganggu atau memburuk
  12. Aligner hanya berfungsi untuk menggerakkan gigi dan tidak ditujukkan untuk merubah rahang. Operasi mulut mungkin diperlukan untuk memperbaiki ketidakseimbangan rahang. Hal ini berada di luar lingkup perawatan dengan Aligner dan membutuhkan pemeriksaan oleh dokter gigi.
  13. Penggunaan Aligner dapat memperburuk keadaan gigi. Walaupun jarang terjadi, gigi tersebut mungkin membutuhkan perawatan gigi tambahan seperti perawatan endodontic atau perawatan lainnya yang bersifat restoratif.
  14. Rata tidak merekomendasikan penggunaan Aligner jika anda memiliki implan, crown, bridge, venner dan/atau gigi palsu lepasan. Tindakan restorasi gigi yang telah dilakukan seperti crown atau bridge dapat terpengaruhi oleh penggunaan Aligner. Crown atau bridge tersebut dapat tanggal dan membutuhkan pemberian semen ulang atau dapat beberapa kasus, penggantian. Sebelum melakukan penggantian atau penambahan terhadap tindakan restoratif gigi yang telah dilakukan, anda disarankan untuk berkonsultasi dengan dokter gigi anda, karena hal tersebut dapat mempengaruhi kesesuaian Aligner yang telah dibuat.
  15. Apabila anda memiliki masalah gigi bungsu (wisdom teeth) anda disarankan untuk berkonsultasi dengan dokter gigi anda untuk perawatan (dan disarankan untuk memberitahukan kepada dokter gigi anda mengenai rencana anda untuk menggunakan Aligner).
  16. Root resorption dapat terjadi dalam setiap perawatan ortodontik, termasuk Aligner. Dalam beberapa kasus, root resorption dapat menyebabkan tanggalnya gigi atau gigi menjadi non-vital.
  17. Dalam beberapa kasus gigi yang tanggal lebih dari 2 (dua) (multiple missing teeth), sangat memungkinkan Aligner akan rusak. Rata tidak merekomendasikan penggunaan Aligner untuk pihak yang mengalami kasus multiple missing teeth.
  18. Karena Aligner digunakan di mulut, maka dapat secara tidak sengaja tertelan seluruh maupun sebagian.
  19. Walaupun jarang terjadi, permasalahan dapat timbul terhadap sendi rahang, menyebabkan sakit sendi, ketidaknyamanan, pusing atau masalah pendengaran atau kuping. Anda disarankan untuk berkonsultasi dengan dokter gigi anda jika anda mengalami hal-hal tersebut.
  20. Aligner yang digunakan tidak sesuai dengan urutan yang dianjurkan dapat memperlambat perawatan dan terkadang menyebabkan ketidaknyamanan. Anda disarankan untuk selalu menggunakan Aligner sesuai dengan urutan yang dianjurkan dokter gigi anda.
  21. Dalam beberapa kasus, gingival black triangle (celah antara gigi) dapat terlihat saat gigi anda telah rata. Hal ini disebabkan oleh gigi yang dulunya tumpang tindih sebelum diratakan dengan Aligner.
  22. Hasil yang sudah dicapai setelah selesai perawatan dengan Aligner dapat kembali kepada keadaan semula (relapse) jika tidak menggunakan Retainer. Rata menganjurkan anda untuk membeli Retainer melalui Situs.
  23. Aligner berfungsi meratakan gigi. Aligner tidak merubah warna dan bentuk dari gigi anda. Suksesnya penggunaan Aligner tidak dapat dijamin oleh pihak manapun. Setelah selesai perawatan dengan Aligner, untuk beberapa kasus dapat memerlukan perawatan tambahan seperti Aligner tambahan, kawat gigi, dan/atau prosedur kosmetik seperti crown atau veneer untuk mencapai hasil yang ideal.

 

  1. PERSETUJUAN UMUM

Melalui Lembar Persetujuan ini, saya menyatakan hal-hal sebagai berikut:

  1. Saya telah membaca dan memahami fungsi dan manfaat penggunaan Aligner sebagaimana dijelaskan dalam Pasal 2 Lembar Persetujuan ini.
  2. Saya telah membaca dan memahami Potensi Risiko sehubungan dengan penggunaan Aligner sebagaimana dijelaskan dalam Pasal 3 Lembar Persetujuan ini, dan saya telah mempertimbangkan setiap dan seluruh Potensi Risiko yang mungkin terjadi sebelum melakukan Pemesanan Aligner.
  3. Saya telah memperoleh informasi yang cukup dan telah diberikan kesempatan untuk mendiskusikan Lembar Persetujuan ini beserta isinya, dan pertanyaan saya telah dijawab dengan baik.
  4. Saya telah diminta untuk menentukan pilihan mengenai perawatan saya, dan saya dengan ini setuju untuk memesan Aligner.
  5. Saya akan memenuhi seluruh instruksi dan rekomendasi mengenai penggunaan Aligner.
  6. Saya sepakat untuk mengikuti rencana seperti yang telah ditentukan dan disediakan untuk saya dan disediakan untuk saya.
  7. Saya memahami bahwa setiap pertanyaan, persoalan atau keluhan yang saya punya sehubungan dengan penggunaan Aligner akan saya komunikasikan kepada Dokter Gigi melalui Situs.
  8. Saya mengakui bahwa Rata, termasuk pegawai, perwakilan, penerus, penerima pengalihan atau agen, tidak membuat janji atau jaminan apapun sehubungan dengan suksesnya penggunaan Aligner oleh saya atau memberikan kepastian dalam bentuk apapun mengenai hasil dari penggunaan Aligner oleh saya. Oleh karena itu saya dengan ini melepaskan Rata, termasuk pegawai, perwakilan, penerus, penerima perwakilan atau agen dari segala bentuk tanggung jawab terhadap kerugian atau hilangnya keuntungan yang timbul dari penggunaan Aligner.
  9. Saya memahami bahwa Rata adalah perusahaan yang bergerak di bidang teknologi, yang menyediakan Situs sebagai penghubung antara saya dengan Dokter Gigi, dan tidak memberikan konsultasi mengenai gigi yang dapat saya andalkan.
  10. Saya memahami bahwa saya membeli Aligner untuk keperluan diri saya sendiri. Saya memilih untuk mengawasi sendiri penggunaan Aligner oleh saya, dan saya telah memiliki dokter gigi pribadi yang dapat saya rujuk untuk setiap keluhan sehubungan dengan gigi dan penggunaan Aligner.
  11. Saya telah membaca, memahami, dan mengerti terhadap setiap dan seluruh ketentuan yang diatur dalam Syarat dan Ketentuan Rata.id.

 

  1. KONFIRMASI KESEHATAN GIGI PRIBADI

Sebelum melakukan pemesanan Aligner melalui Situs, dengan ini saya menyatakan dan menjamin bahwa:

  1. Kondisi gigi dan gusi yang sehat
  • Gigi saya telah dibersihkan oleh dokter gigi dalam waktu 6 bulan terakhir;
  • Saya telah melakukan x-ray terhadap gigi saya dalam waktu 12 bulan terakhir;
  • Saya telah melakukan pemeriksaan gigi untuk mengethaui kerusakan, goyang dan kerusakan tambalan gigi;
  • Saya telah melakukan pemeriksaan x-ray dan dengan ini dokter gigi telah mengonfirmasi juga bahwa saya tidak mengalami penyusutan akar gigi (root resorption);
  • Saya telah melakukan pemeriksaan x-ray dan saya tidak memiliki gigi terbenam (impacted) kecuali pertumbuhan gigi bungsu;
  • Saya telah melakukan pemeriksaan gusi gigi dan dinyatakan tidak mengalami penyakit gusi;
  • Saya telah melakuka pemeriksaan pada mulut dan dokter gigi dengan ini menyatakan bahwa saya tidak memiliki kanker mulut;
  • Saya tidak merasakan sakit pada gigi saya;
  • Saya tidak merasakan sakit pada rahang saya dan tidak mengalami kesulitan pada saat mengunyah;
  • Saya tidak pernah didiagnosa dengan TMD – Kelainan Sendi Rahang dan Telinga (Temporomandbular Joint Disorder);
  • Gigi saya tidak ada yang goyang;
  • Saya memiliki seluruh gigi depan yang alami;
  • Saya tidak memiliki gigi tiruan (crown), veneer, gigi tiruan jembatan cekat (bridge), maupun gigi palsu lepasan; dan
  • Saya tidak memiliki implan gigi.
  1. Kondisi kesehatan secara umum
  • Saya tidak sedang mengidap atau beresiko tinggi terhadap diabetes;
  • Saya tidak mengidap atau beresiko tinggi terhadap virus darah (contoh: hepatitis B, hepatitis C, HIV);
  1. KEBIJAKAN PRIVASI RATA
  • Anda dapat melihat Kebijakan Privasi Rata yang berlaku terhadap Situs di [rata.id/kebijakanprivasi].
  • Dengan menggunakan Situs, maka anda sepakat atas Kebijakan Privasi Rata, dan setuju untuk memberikan hak kepada Rata untuk menggunakan informasi yang anda berikan kepada Rata melalui Situs (termasuk Informasi Medis), untuk hal-hal sebagaimana dinyatakan dalam Kebijakan Privasi Rata.
  1. PERSETUJUAN UNTUK PENGUNGKAPAN DAN PENGGUNAAN INFORMASI MEDIS

Saya memahami bahwa diperlukannya Informasi Medis yang akan diberikan kepada Dokter Gigi dan/atau produsen Aligner yang ditunjuk oleh Dokter Gigi tersebut. Oleh karena itu saya dengan ini memberikan persetujuan kepada Rata untuk mengungkapkan Informasi Medis saya kepada Dokter Gigi dan/atau produsen Aligner yang bersangkutan.

Saya sepakat bahwa Rata, Dokter Gigi dan produsen Aligner yang ditunjuk, dapat menggunakan Informasi Medis saya untuk: (i) hal-hal sehubungan dengan produksi Aligner; (ii) pengembangan Situs; dan (iii) riset, pemasaran dan pendidikan; dengan catatan bahwa tidak adanya pengungkapan data pribadi saya

Oleh karena itu, melalui Lembar Persetujuan ini, saya menyatakan bahwa saya menyetujui penggunaan dan/atau pengungkapan Informasi Medis saya untuk tujuan-tujuan sebagaimana dijelaskan dalam Lembar Persetujuan ini.

  1. PIHAK YANG DAPAT DIHUBUNGI

Apabila terdapat pertanyaan, pengaduan, keluhan, komentar anda sehubungan dengan Lembar Persetujuan ini, maka dapat disampaikan kepada Customer Service melalui email di hello@rata.id.

×